血尿是指尿中有红细胞，具体来说，指尿沉渣镜检每高倍镜视野>3个红细胞。血尿有2种，一种是“肉眼血尿”，根据出血量的多少和尿液酸碱度的不同，血尿的颜色会有差异，出血量多时尿色深浓；酸性尿液呈棕黑色、棕色、酱油色或深茶色；碱性尿液呈鲜红色、粉红色或洗肉水样。如果出血量很少，那肉眼不一定看得出尿色改变，但尿沉渣镜检每高倍镜视野>3个红细胞，则称为“镜下血尿”。
但是，尿的颜色变红，其实不一定是真的血尿，有时候是因为某些食物或者药物导致尿液颜色出现了改变，例如门诊时不时会碰到尿液颜色变红的患者求医，仔细询问，近日曾大量食用红心火龙果，但其实并不是真正的血尿，化验尿常规红细胞并没有增加，这种情况不需要担心，停用了之后尿色会逐步恢复正常。
还有一种情况，“尿隐血”阳性，尿隐血是由尿常规自动分析仪检测，假阳性率较高，因此必须以新鲜尿液的镜检结果作为判断是否存在镜下血尿的标准，而不能单纯以“尿隐血”阳性作为标准。
除了常见的尿路感染、尿路结石、前列腺增生等血尿原因之外，有一类血尿需要引起大家的警惕:偶尔一次肉眼血尿，不痛，吃点消炎药或者不管它，之后就没有了，过几天再次出现血尿，后来又会自己好了，反反复复。这种反复的、间歇的无痛性肉眼血尿，一定要引起高度重视。我们举一个典型病例看看:60来岁的老宋，老伴陪着来的，进来后老伴先说了:“医生，老头子小便出血，反反复复都1年了，不痛，也不告诉我，也没到医院检查，最近几天小便天天都出血了才告诉我，这不，我拉他来医院检查检查。”老宋首先做了B超检查，发现膀胱里长了肿物，但具体的性质无法确定，入院后做了膀胱镜检查+活检，确诊为膀胱癌。因为病程时间较长，肿瘤已经长得很大，膀胱已经没有办法保住了，不得不做了膀胱全切术，尿液只能通过肚子上的造口排出。如果老人家一年前就引起重视来医院就诊，及早发现肿瘤，那时肿瘤还小，只需要做个微创手术就能解决问题。
肉眼血尿需警惕膀胱肿瘤
老年患者肉眼血尿，要特别注意是否是膀胱肿瘤，尤其是有长期吸烟史的老年男性，出现反复无痛性的肉眼可见的血尿。血尿是膀胱肿瘤、肾盂输尿管肿瘤最早和最普通的症状。这时的血尿有两个明显的特性:第一是无痛，病人可以有明显的血尿，却无任何疼痛；第二是间歇，膀胱癌病人从首次肉眼血尿到再次肉眼血尿，不少病人间隔半年到一年。这种血尿往往能自行减轻或停止，极其容易造成疾病已经痊愈的错觉。间歇的、无痛的血尿极具迷惑性。用抗生素和止血药治疗，可以暂时中止血尿。但绝不能因此掉以轻心，导致病况越拖越重，否则会延误诊断与治疗。
一旦出现肉眼血尿，尤其是中老年人，要高度重视，要及时上医院诊治。当然，无痛性血尿不一定全是膀胱癌，还可能是其他疾病，例如前列腺增生、肾炎等，但肿瘤一定是需要排除的。出现上述症状，建议先做个尿常规检查还有泌尿系统B超检查，必要时再进一步做CT，根据结果综合判断是否需要接受膀胱镜检查确诊。
镜下血尿也需警惕膀胱肿瘤
这是另外一个病例:73岁的老李，反复尿频、尿急、尿痛3个月，在社区医院进行了尿常规化验，提示没有尿路感染，但镜检红细胞“2+”——镜下血尿，口服了2周的抗生素，症状没有缓解，复查镜检红细胞仍然是“2+”。再进一步做了泌尿系的B超检查，肾脏、输尿管、膀胱都没有见到明显的异常，考虑前列腺增生症，口服非那雄胺，一个月后症状仍然没有缓解。
患者后来到我院求诊，经过仔细询问病史，患者除了典型的膀胱刺激症状，以及镜下血尿之外，没有明显的肉眼血尿病史，但是有40余年的大量抽烟史，泌尿系B超没有发现明显的膀胱占位，推荐患者做一个CT尿路造影检查，结果CT尿路造影发现，膀胱颈部和膀胱三角区有可疑的占位。进一步的膀胱镜检查发现，膀胱三角区和膀胱颈部粘膜上有天鹅绒突起的红色区域，经过膀胱镜检查+活检，确认是膀胱原位癌。膀胱原位癌属于高度恶性肿瘤。后来患者做了经尿道膀胱肿瘤电切术，术后用卡介苗进行膀胱灌注治疗。
这个病例我们看到，尽管肉眼血尿是泌尿系肿瘤最常见的症状，但是镜下血尿同样也有可能发生膀胱肿瘤，镜下血尿的膀胱癌发病率为4.8%到6%。因此，碰到镜下血尿，不要放松警惕，必要时建议做CT尿路造影检查或者膀胱镜检查加活检。部分膀胱癌患者初始症状可以为尿频、尿急、尿痛，也就是膀胱刺激症状，这部分患者占到膀胱癌的10%左右，可能是弥漫性原位癌或浸润性癌，尤其是病变集中在膀胱三角区。所以，有尿频、尿急、尿痛的膀胱刺激症状，不要认为就肯定是尿路感染或者前列腺增生，也要考虑到膀胱肿瘤的可能性。
膀胱肿瘤复发率高
膀胱癌是一个比较特殊的肿瘤，尽管经过治疗，但是复发率很高。什么是复发？打个比方，膀胱癌就像水草一样，微创手术割了一茬，过一段时间还是有可能再长一茬出来。
每个人膀胱癌的基本特征不同，复发的概率不同。但即使是恶性程度最低的肿瘤，1年内也有15%的复发概率；而恶性程度高的，5年内复发的概率高达78%。
膀胱镜检查是膀胱肿瘤确诊金标准
虽然目前B超、CT等检查设备都很先进，但是对于小于5mm的膀胱肿瘤，或者像苔藓样的膀胱肿瘤，这些检查都很难发现。目前来说，膀胱镜检查是膀胱肿瘤确诊、复查的金标准，可以精确地描述肿瘤的形态、大小、多少，可以发现其他检查难以发现的苔藓样扁平肿瘤，结合窄光谱成像、光动力成像等新技术可以提高原位癌的发现率。而B超、CT或者磁共振都只是影像学检查主要初步筛查，排除有无肾盂、输尿管肿瘤或者淋巴结转移，尿找癌细胞或者一些肿瘤标记物的检查，也都无法替代膀胱镜，目前还没有什么检查能够取代膀胱镜的地位。
膀胱镜不可怕
其实，膀胱镜就像做一次无痛的胃镜或者肠镜，膀胱镜的口径比常规的胃镜和肠镜小，适用于较细的尿道。麻醉医生在手上静脉打一针，让病人睡着之后，膀胱镜通过尿道进入膀胱，器械内部有一个中空的操作通道，可以置入激光或者活检钳，对膀胱进行全面的检查，必要时活检，5分钟之内就可以完成。整个过程没有疼痛，也不会紧张，经天然腔道进行检查，体表无刀口。现在还有了膀胱软镜，损伤和刺激更小，对于部分麻醉风险较高的高龄老人，通过尿道局部麻醉即可进行，无痛苦，无出血，尤其适合高龄老人。
膀胱镜要多久复查1次？
这个要根据每个人的具体情况而定，如果复发概率高的，那么2年内每3个月都要复查1次膀胱镜，2年后延长复查间隔时间；如果复发概率很低的，那么1年复查1次膀胱镜就足够了。
是不是5年后就不用复查膀胱镜了？有人说，膀胱肿瘤如果过了5年不复发，那么就治愈了，不会复发了。其实，这种说法不正确，虽然大部分膀胱癌5年内不复发，再次复发的机会就很少了。但请注意是“很少”不是“不复发”，具体到每个人的身上，膀胱肿瘤的特征不同，就很难打包票，我们还是碰到不少10年后甚至30年后才复发的，所以，还是需要定期复查。
作者:上海市东方医院泌尿外科副主任医师?温机灵
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